朱青：构建可持续发展的社会保障制度
内容提要：社会保障，是政府在社会成员之间进行国民收入再分配两大手段之一。随着人口老龄化，当前我国财政因为社会保障，特别是养老和医疗保障的开支不断加大而面临越来越大的资金压力。为使未来社会保障特别是养老和医疗保险能够应对人口老龄化带来的资金压力，做到“可持续”发展，需进行彻底全国统筹企业职工基本养老保险制度、尽快打通城镇职工与城乡居民基本医疗保险制度两项改革。
中国式现代化与社会保障制度完善
党的二十大报告提出以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴是新时代新征程中国共产党的使命任务，并指出全体人民共同富裕是中国式现代化的一个重要特征。2023年10月，习近平总书记指出：“中国式现代化既要创造比资本主义更高的效率，又要更有效地维护社会公平，更好实现效率与公平相兼顾、相促进、相统一。”那么，如何才能更好地实现共同富裕和社会公平？党的二十大报告给出了答案，即完善分配制度，因为“分配制度是促进共同富裕的基础性制度”。国民收入分配分为初次分配、再分配（第二次分配）和第三次分配。其中，初次分配是以市场机制为基础的分配，再分配是政府主导的分配，第三次分配是以慈善公益方式进行的分配。而政府在社会成员之间进行国民收入再分配主要凭借两大手段：一是税收，二是社会保障。税收特别是其中的个人所得税可以面向高收入者征收，政府通过税收将其一部分收入征集上来，从而发挥“抽肥”的功能；社会保障则是政府利用税收筹集上来的收入向老弱病残等经济上的弱者发放津贴，提高他们的实际收入水平，起到“补瘦”的功效。通过这种一收一支，政府就可以在初次分配的基础上矫正收入分配的不公，达到增进社会公平的目标。
习近平总书记指出，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。要加大再分配力度，强化互助共济功能，把更多人纳入社会保障体系。党的二十大报告在谈到完善再分配制度时也要求“加大税收、社会保障、转移支付等的调节力度”。国外的实践也证明，政府通过税收和社会保障这“一收一支”，可以大幅度降低初次分配造成的收入分配差距。要实现中国式现代化，不仅要建立一个更加公平合理的税收制度，而且还必须大力发展和完善社会保障制度。
当前我国社会保障面临的资金压力
改革开放以后，特别是党的十八大以来，我国社会保障制度快速发展，尤其是在养老和医疗保障的覆盖面方面进展更是有目共睹。党的二十大报告指出，我国已经建成世界上规模最大的社会保障体系，基本养老保险覆盖十亿四千万人，基本医疗保险参保率稳定在百分之九十五。但与此同时，我国在社会保障特别是养老和医疗保障方面面临的财政压力也越来越大，亟需进一步完善养老和医疗保障制度设计，以促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展。
社会保障是政府出资举办的经济保障计划，所以与国家财政有着密不可分的关系。在我国，财政有四大预算（俗称“四本账”），即一般公共预算、政府性基金预算、国有资本经营预算和社会保险基金预算，其中一般公共预算和社会保险基金预算与社会保障的关系最直接，也最紧密。
在社会保障计划中，社会保险是由参保人或其工作单位缴费筹资并由政府给予一定财政补助的社会保障计划，我国企业职工的基本养老保险、基本医疗保险、失业保险以及工伤保险均属于社会保险，由于其具有独立的缴费收入，目前国家专门设立了社会保险基金预算，对职工的“四险”收支进行独立的预算管理。此外，城乡居民的基本养老保险和基本医疗保险也要求参保人缴纳一定的费用，其收支也要纳入社会保险基金预算进行管理。我国社会保障制度中的社会救助计划和社会福利计划不需要个人缴费，完全由政府的一般税收收入提供资金，所以其各项开支目前都列入一般公共预算，例如城乡居民的最低生活保障计划（简称“低保”）、城乡医疗救助计划、特困人员救助供养计划、残疾人福利计划、儿童福利计划等。此外，机关事业单位人员的离退休经费和医疗费用支出也有一部分列入一般公共预算进行管理。一般公共预算还列有大量的对社会保险基金预算的补助支出，如2022年，财政对职工基本养老保险和基本医疗保险的补贴分别为7105.95亿元和94.90亿元；对城乡居民基本养老保险和基本医疗保险的补助分别为3442.22亿元和6355.73亿元。随着人口老龄化，财政会因为社会保障，特别是养老和医疗保障的开支不断加大而面临越来越大的资金压力。人口老龄化主要会增加社会保障制度中养老金和医疗保障的开支压力。养老是各国政府最基本的社会保障项目，我国社会保障制度的建立和完善最先也是从养老保障开始的。
与发达国家相比，我国的人口老龄化属于“未富先老”，在人均国民生产总值还没有达到高收入水平（世界银行规定2023年为人均13845美元）的情况下，65岁以上人口比例目前已经达到15.4%，而且根据联合国《世界人口展望（2022年）》，到2032年这个比例将达到20%，从而进入深度老龄化社会。人口老龄化对养老和医疗这两大社会保障计划会形成巨大的资金压力，一些人口老龄化比较严重的国家政府在养老和医疗这两个领域的开支规模都非常巨大。例如，2022年，65岁以上人口占总人口的比重，英国为19%，西班牙为20%，法国为21%，德国为22%，意大利为24%，日本为29%，上述国家公共养老金支出占GDP的比重分别为7.2%、12.3%、14.8%、10.3%、15.4%和9.5%；政府医疗支出占GDP的比重也分别高达9.3%、7.3%、10.3%、10.9%、6.8%和9.8%；社会保障支出占财政总支出的比重分别高达33.8%、42.1%、44.3%、50.7%、42.2%和33.7%。实际上，伴随着人口快速老龄化，我国企业职工基本养老保险基金支出大幅度增加，2004—2022年，从3054亿元增长到43661.92亿元。
健全可持续发展的社会保障制度
根据以上分析，从我国人口老龄化趋势以及全覆盖、城乡统一的社会保障制度发展方向来看，如果不及时完善国家养老和医疗保障制度设计，未来将给财政带来沉重压力。党的二十大报告指出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。这里的“可持续”，主要是指未来社会保障特别是养老和医疗保险能够应对人口老龄化带来的资金压力。而要做到“可持续”，有两项改革应当及早提上议事日程。
一是企业职工基本养老保险制度要实现彻底的全国统筹。我国企业职工基本养老保险从建立之初就采取区域统筹模式，虽然个别地区实现了省级统筹，但绝大多数地区是以地市为单位进行统筹。由于地区之间在职职工和退休职工的人数之比不尽相同，养老金负担苦乐不均的现象非常普遍，并造成有些地区养老保险基金收不抵支从而需要一般公共预算给予财政补助，而有些地区养老保险基金出现大量结余。为了解决地区之间养老金负担失衡的问题，国家从2018年7月开始实施企业职工基本养老保险基金中央调剂制度，从而在一定程度上缓解了一些地区对职工基本养老保险的财政补贴压力。2021年12月，国务院办公厅印发《企业职工基本养老保险全国统筹制度实施方案》，并于2022年1月1日起实施养老保险基金全国统筹。根据这一方案，国家加大了养老基金跨省调剂的力度，资金上解省份也从过去不到10个扩大到21个，地区之间养老金负担畸轻畸重的问题得到了更大程度的缓解。但也应当看到，这项养老基金全国统筹只相当于“升级版”的中央调剂制度，离彻底的中央统收统支的全国统筹模式还需要打通最后一公里。目前一般公共预算收支压力较大，如果企业职工基本养老保险做不到彻底的全国统筹，很多地区为了确保养老金按时足额发放就要从一般公共预算拿出资金补助养老保险计划，从而进一步加重一般公共预算的收支矛盾，同时还会造成职工基本养老保险基金出现大量的资金结余。当然，实施由中央统收统支的彻底的全国统筹将会触及中央与地方财政关系，需要在新一轮财税体制改革中一并考虑。
二是尽快打通城镇职工与城乡居民基本医疗保险制度。目前我国城镇职工与城乡居民实行差异化的基本医疗保险制度，存在以下两个问题：第一，城镇职工当中有近3亿农民工，这部分人群横跨两个医保制度，由于城镇职工基本医保的缴费率大大高于城乡居民医保，所以很多在城镇工作的农民工选择不参加城镇职工医保而参加城乡居民医保，甚至一部分有城镇户口的灵活就业人员也选择参加居民医保。例如2022年，我国城镇就业人口约为4.59亿人，而参加城镇职工基本医保的在职职工仅为2.66亿人。一大批本应参加城镇职工基本医保的在职职工转而参加居民医保享受财政补贴，这无疑会加重财政负担。据统计，2018—2022年，城乡居民基本医疗保险基金的财政补贴收入从5374.10亿元增长到6355.73亿元。另一方面，大量的城镇职工转而参加居民基本医保也加大了城镇职工基本医疗保险的收支压力，一些地区甚至出现了收不抵支，需要一般公共预算给予财政补贴。例如，2018年全国职工基本医疗保险基金的财政补贴收入仅为78.66亿元，而到2021年则增加到239.86亿元。第二，城乡居民基本医疗保险实行自愿参加，会导致“逆向选择”问题。医疗保险是短期险，参保人医药费报销比例与缴费年限不直接挂钩，参保人缴费后如果当年没有门诊或住院也不能从保险中得到任何补偿。由于年轻人身体状况较好（根据第五次国家卫生服务调查的数据，农村65岁以上老人的两周患病率是25—34岁人口的12.6倍，是35—44岁人口的4.1倍），所以尽管可以享受缴费的财政补贴，很多年轻人仍可能选择不参保或者退保，而留在居民医保中的多数是容易患病的年老体弱者。
从国际经验看，大多数国家实施医疗保障要么采取强制缴费的社会保险计划，要么实行带有家庭收入调查的社会救助计划，只有极少数特别富裕的国家采取全民免费的普遍医疗，而且这些国家最终也大都因此背上了沉重的财政包袱。我国作为一个面临人口快速老龄化的发展中国家，要实现全民医保，只能选择走社会保险这条路，也就是实行强制性的缴费参保模式。下一步应当适时将城乡居民基本医保与城镇职工基本医疗保险合二为一，建成统一的国民基本医保制度。
文章来源于《中国财政》2024年第15期。作者：朱青， 首席教授。
